Национален консенсус за диагностика и лечение на myasthenia gravis
2025
Ключови думи:
https://doi.org/10.67667/NEU.v26iS3.190Ключови думи:
консенсус, myasthenia gravisАбстракт
Myasthenia gravis е неврологично заболяване, което се среща рядко в общата практика и това затруднява неговата диагноза и лечение. Въпреки че има широко разпространено съгласие относно използването на много медикаменти за лечение на миастения, няма международно приет стандарт за това. Тъй като myasthenia gravis е хетерогенно заболяване, не съществува най-добър терапевтичен подход за всички пациенти. Малкото рандомизирани проучвания при тези пациенти имат ограничена обобщеност. Неконтролираните проучвания са с ограничена значимост. Настоящият консенсус е съобразен с международните препоръки и личния ни опит и има за цел да насочи клиницистите относно подхода за диагностика и лечение на myasthenia gravis.
Миастения гравис (МГ) е автоимунно заболяване, причинено от антитела против ацетилхолиновите рецептори (AChR), мускулно-специфичната тирозин киназа (MuSK) и други AChR-свързани протеини в постсинаптичната мембрана. Характеризира се с болестна уморяемост на напречно-набраздената
мускулатура и мускулна слабост, поради нарушено предаване на нервните импулси на нивото на нервно-мускулния синапс.
Болестността е около 15-25/100 000, с годишна заболяемост от 1 на 100 000 население. Началото на заболяването при анти-AChR форма е бимодално – с ранен пик около 30 години и късен – около 70-80 години. В Европа повечето пациенти са с начало на оплакванията след 50-годишна възраст. При миастения с ранно начало отношението на жени към мъже е 3:1, докато при миастения с късно начало страдат по-често мъжете. Факторите на околната среда са все още слабо проучени. МГ с анти-MuSK антитела има географско различие в Европа с характерен южно-северен градиент – най-много случаи се наблюдават в Средиземноморието, а най-малко в Скандинавските страни.
Етиологията е свързана с влиянието на генетични и фактори на околната среда. Доказателство за това е конкордантността от 35% при монозиготни и 5% при хетерозиготни близнаци за развитие на МГ. Открити са множество гени, включително HLA гени, отговорни за повишения риск за развитие на МГ. Докато някои от тях водят до различни автоимунни заболявания, други са по-специфични за МГ и определени типове МГ.
Половите хормони също играят роля за предиспозицията към МГ. Те могат да обяснят и различното полово разпределение при миастения с ранно начало и миастения с късно начало и по-високото разпространение на заболяването сред млади жени и такива след раждане. Предполага се ролята на различни вируси, атакуващи тимуса. Някои имунотерапии против тумори, както и други автоимунни и ревматологични заболявания могат да индуцират myasthenia gravis.
Патогенезата е с автоимунна, при участие на тимусната
жлеза. Нарушението на нервно-мускулното предаване е свързано със значителна редукция на количеството на ацетилхолиновите рецептори в постсинаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс. Увреждането се дължи на антитяло-медииран и комплемент-зависим автоимунен отговор с продукция на антитела. Последните могат да се разделят на две големи групи – антитела към трансмембранни или външно-клетъчни протеини и към вътреклетъчни. Първата група антитела патологични за МГ директно (като анти-AChR антителата) или индиректно (като анти-MuSK антитела и анти-липопротеин свързан пептид 4 (LPR4) антитела) засягат функцията на AChR в нервно-мускулния синапс, което води до нарушен йонен транспорт през мускулната мембрана и намалена мускулна контракция. Антитела към вътреклетъчните протеини (титин, риано динови рецептори, кортактин) най-вероятно не са патологични за МГ, но могат да се използват като клиничен маркер за определяне на тежестта на заболяването, наличието на тимома или миопатия. Поради своята висока специфичност, последните не са застъпени в клиничната практика.
Литература
Alhaidar, M.K., Abumurad, S., Soliven, B., Rezania, K. Current Treatment of Myasthenia Gravis. J. Clin. Med., 2022, 11, 1597.
Evoli, A., Antonini, G., Antozzi, C., DiMuzio, A., Habetswallner, F., Iani, C., Inghilleri, M., Liguori, R., Mantegazza, R., Massa, R., Pegoraro, E., Ricciardi, R., Rodolico, C. Italian recommendations for the diagnosis and treatment of myasthenia gravis. Neurol. Sci., 2019, 40, 6, 1111-1124.
Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat. Rev. Dis. Primers, 2019, 30, 5.
Gilhus, N.E., Verschuuren, J.J. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol., 2015, 14, 10, 1023-1036.
International MG/COVID-19 Working Group, Jacob, S., Muppidi, S., et al. Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic. J. Neurol. Sci., 2020, 412, 116803.
Jaretzkim A, 3rd, Barohnm R,J., Ernstoff, R.M., Kaminski, H.J., Keesey, J.C., Penn, A.S., Sanders, D.B. Myasthenia gravis: rec- ommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology, 2000, 55, 1, 16-23.
Je, G., Ghasemi, M. Myasthenia gravis and pregnancy. World J. Obstet. Gynecol., 2020, 9, 1, 1-10.
Kerty, E., Elsais, A., Argov, Z., Evoli, A., Gilhus, NE. EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia. Eur. J. Neurol., 2014, 21, 5, 687-693.
Lacomis, D. Myasthenic crisis. Neurocrit. Care, 2005, 3, 3, 189-194.
Melzer, N., Ruck, T., Fuhr, P., Gold, R., Hohlfeld, R., Marx, A., Melms, A., Tackenberg, B., Schalke, B., Schneider-Gold, C., Zimprich, F., Meuth, S.G., Wiendl, H. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the Guidelines of the German Neurological Society. J. Neurol., 2016, 263, 8, 1473-1494.
MGFA Official Statement on the COVID-19 Vaccine for the MG Community (Updated on February 11, 2021).
Narayanaswami, P., Sanders, D.B., Wolfe, G., Benatar, M., Cea, G., Evoli, A., Gilhus, N.E., Illa, I., Kuntz, N.L., Massey, J., Melms, A., Murai, H., Nicolle, M., Palace, J., Richman, D., Verschuuren, J. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology, 2021, 19, 96, 3, 114-122.
Norwood, F., Dhanjal, M., Hill, M., James, N., Jungbluth, H., Kyle, P., O'Sullivan, G., Palace, J., Robb, S., Williamson, C., Hilton-Jones, D., Nelson-Piercy, C.. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a U.K. multispecialty working group. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2014, 85, 5, 538-543.
Osserman, K.E., Genkins, G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt. Sinai J. Med., 1971, 38, 497-537.
Ramos-Fransi, A., Rojas-García, R., Segovia, S., Márquez-Infante, C., Pardo, J., Coll-Cantí, J., Jericó, I., Illa, I., Aguilo, A.M.A., Alberola, B.L., Blanco, B.J., Pons, C.C., Diaz-Manera, J., Torron, F.M.R., Sobrino, G.T., Caravaca, G.M.T., Sola, G.A., Gutierrez, G.G., de Munain Arregui, L.A., Pineiro, M.A., Grimon, M.M.D., Munoz Blanco, J.L., Negro, P.A.L., Querol, L., Mantecon, S.T. Myasthenia gravis: Descriptive analysis of lifethreatening events in a recent nationwide registry. European Journal of Neurology, 2015, 22, 1056-1061.
Roper, J., Fleming, M.E., Long, B., Koyfman, A.. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J. Emerg. Med., 2017, 53, 6, 843-853.
Sanders, D.B., Wolfe, G.I., Benatar, M., Evoli, A., Gilhus, N.E., Illa, I., Kuntz, N., Massey, J.M., Melms, A., Murai, H., Nicolle, M., Palace, J., Richman, D.P., Verschuuren, J., Narayanaswami, P. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology, 2016, 87, 4, 419-425.
Skeie, G.O., Apostolski, S., Evoli, A., Gilhus, N.E., Illa, I., Harms, L., Hilton-Jones, D., Melms, A., Verschuuren, J., Horge, H.W. European Federation of Neurological Societies. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur. J. Neurol., 2010, 17, 7, 893-902.
Sussman, J., Farrugia, M.E., Maddison, P., Hill, M., Leite, M.I., Hilton-Jones, D. Myasthenia gravis: Association of British Neurologists' management guidelines. Pract. Neurol., 2015, 15, 3, 199-206.
Stetefeld, H., Schroeter, M. SOP myasthenic crisis. Neurol. Res. Pract., 2019, 19, 1.
##submission.downloads##
Публикуван
Как да цитирате?
ARK
Лиценз
Copyright (c) 2025 Ivan Milanov , Milena Milanova
Публикация с Creative Commons Attribution 4.0 International License.
